טופס הקפאת לימודים

תעודת זהות

תאריך

שם הרכז דרכו נרשמת לקורס

שם משפחה

שם פרטי

כתובת מלאה

מספר טלפון

אימייל

שם הקורס

שם השלוחה

סוג השלוחה

תאריך רישום לקורס

השלב שבו נמצא הקורס

מספר המפגשים שהשתתפת בהם

נושא הפניה

פירוט הבקשה במלל חופשי